特産品情報FAXお申し込み用紙
(プリントアウトして、直接各販売店へご注文ください。)

店 名
御中

< ご注文内容 >
商 品 名
個 数
単 価
金 額
       
       
       
       
       

ご入金方法 
1. 銀行振込  2 . 代引き(商品お届け時に代金をお支払い頂きます。)
↑ご注文の際には必ずご指定ください。
配達指定日 
月    日   曜日
↑特に指定日のない場合には記入不要です。

< 商品お届け先 >
お名前
 
お電話/FAX
ご住所

 
のし紙
1.なし 2.御中元 3.御歳暮 4.御祝 5.その他(     )
FAX内容の確認のためお電話をさせていただく場合がございますので
電話番号もよろしくご記入ください。

その他何かございましたらこの欄にご記入ください。: